| 氏名（漢字）（必須） | |
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| 氏名（フリガナ）（必須） | フリガナは全角カタカナで入力して下さい。 |
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| 連絡先電話番号（必須） | 電話番号は半角数字で入力して下さい。 |
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| 連絡先メールアドレス（必須） | |
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| 生年月日（必須） |
月
日
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給与明細の受給者番号
※何かを特定される番号ではありません。 |
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| 支払会社の名称（必須） | |
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| 支払会社の市町村（必須） | |
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| 支払会社の電話番号（必須） | 電話番号は半角数字で入力して下さい。 |
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| 健康保険の種類（必須） |
組合・共済・その他を選んだ方は保険証参照に詳しい名称を入力下さい。
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| 雇用保険 |
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| 控除対象扶養家族 |
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| 給与明細支給内容 |
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| 所得給与月（必須） |
1月分給与
月
日支払い
円
2月分給与
月
日支払い
円
3月分給与
月
日支払い
円
4月分給与
月
日支払い
円
5月分給与
月
日支払い
円
6月分給与
月
日支払い
円
7月分給与
月
日支払い
円
8月分給与
月
日支払い
円
9月分給与
月
日支払い
円
10月分給与
月
日支払い
円
11月分給与
月
日支払い
円
12月分給与
月
日支払い
円
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| 内訳 | ※基本給や歩合給・時給、その他住宅費・交通費等の内訳をご希望の方は、備考より記載下さい。 |
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| 総支給額（必須） |
給与に内訳費用を
注）内容について必須項目以外が不明の場合には、直接お電話かメールにてご相談下さい。 |
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※上記内容と契約内容を理解しました。（必須）
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